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法律与道德之间的定位思考----兼谈忠实义务/张向阳

作者:法律资料网 时间:2024-07-26 11:30:00  浏览:9981   来源:法律资料网
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法律与道德之间的定位思考
----兼谈忠实义务

张向阳


论文提要:
新修订的婚姻法第四条规定:夫妻应当互相忠实。这一道德教义从此被法律加以确认,立法者这一举措,无疑将会对婚姻家庭关系产生深远的影响。本文通过“包二奶”、“家庭暴力”、“配偶权”展开讨论,着重阐述了在这些社会反响强烈的问题上,法律是如何看待并调整的。从夫妻感情确已破裂的法定事由、婚姻损害赔偿的法定条件,到国家公权、社会组织对家庭暴力的介入,反映了法律对违反夫妻忠实义务的批判态度和对高品质家庭生活的导向,对健康的婚姻道德精神的提倡,而不是恣意、肆意地横加干涉。由此导出,法律对带有强烈伦理道德色彩的婚姻家庭关系这种情感世界的行为的介入必须有一个“度”,必须讲究立法技巧,法律与道德必须找到一个最佳契合点,以便携手并进,优势互补。但勿容讳言,大力提高公民文化素质和道德水平,大搞精神文明建设,才是根本的选择。全文共5000字。

作者简介:

张向阳,男,1964年出生,山西省朔州市中级人民法院在职法官。


一九九五年十月全国人大常委会决定修改婚姻法以来,围绕大改还是小改,前进还是倒退,争论十分激烈,特别是婚姻法是否应规定夫妻间的忠实义务(配偶权),是一个贯穿婚姻法修改全过程的争论焦点。立法机关最后采纳了肯定意见,将这一伦理道德用法律形式加以确认。婚姻法第4条规定“夫妻应当互相忠实”,第3条规定“禁止有配偶者与他人同居”和“禁止家庭暴力”,这两个禁止是在原先四个禁止基础上增设的。对这些违背忠实义务的行为的规定表明了立法者解决“包二奶”和“家庭暴力”的态度和决心。但婚姻法对同居义务未予明确。对同样是违背忠实义务,侵犯配偶权等其他行为未作规定。
关于“包二奶”问题
“ 包二奶”是典型的有配偶者与他人同居现象的表现,在整个婚姻法修改过程中引起广泛关注和激烈争论,争论各方观点各异,媒体也炒作的很厉害,甚至要追究“包二奶”者的刑事责任。实际上,婚姻法只规定了民事责任,只对重婚的行为才追究刑事责任。因为重婚不仅破坏了一夫一妻制,更重要的是损害了国家登记机关婚姻登记的公信力,破坏了国家机关的正常管理秩序,故代表国家公权的司法机关应当介入,对其追究刑事责任。而“包二奶”违背的是夫妻间应当互相忠实,互相尊重的义务,是情感性质的问题,社会危害性较小,如给相对方造成损害,只能在民事范围内解决,即承担损害赔偿责任。如相对方不知情或默认,则根本不产生任何法律后果。
婚姻事实上可以推定为特定男女当事人之间存在一项合约,互相忠实则属于双方当事人之间当然的义务,违背这两个特定“私人”之间约定的义务,应通过民事责任解决,而不是动用代表国家强制力的刑事责任来解决。这体现了立法者的理性态度。
“包二奶”指的是时间较长,相对较为稳定的共同生活,在经济上女方对男方具有依附性。如以“夫妻名义”同居,则为事实重婚,性质又有不同。“包二奶”导致的法律后果有两个:一个是由此而导致离婚的,无过错方有权请求损害赔偿(46条),过错方必须承担赔偿责任;二是由此可以作为认定夫妻感情确已破裂的法定事由(32条),经调解和好无效后,应准予离婚。但对提出离婚请求的条件不加任何限制,不管有无过错,双方都可以提出,不以限制有过错一方提出离婚作为对其惩罚措施。因为名存实亡的婚姻关系是客观存在的事实,维持这种全无爱情的婚姻也是不现实的,正所谓“强扭的瓜不甜”,“捆绑不成夫妻”,法律对其不应干涉,否则离婚自由就是一句空话,与法律所追求的价值自相矛盾。法律的着重点应放在公平正义以及双方利益平衡上,即如何对受害方加以救济,而不是对负心人施以重典,这不符合“权利本位”潮流。也许对情感世界的行为由道德来调整更具实效。法律对“包二奶”的批判态度是通过赋予无过错方享有损害赔偿请求权而实现的,这体现了立法者的务实态度。
关于“性暴力”问题
家庭暴力在婚姻法修改过程中是各界关注的热点问题,同样也是媒体炒作的对象,尤其是性暴力问题,有观点甚至建议增设婚内强奸罪以惩处此类行为。家庭暴力不光是指对肉体的摧残,同时也包括精神上的折磨。当然对家庭暴力的范围不应扩大化。偶然的,一般的吵打,既不影响感情,又未造成后果,频率很小的矛盾冲突,不属家庭暴力范围。立法者考虑到家庭暴力的社会危害性,因此明确规定禁止家庭暴力,并充分运用了婚姻法是民事基本法、是私法的特点,借助民事法律手段调整此类问题。婚姻法第32条将实施家庭暴力作为离婚的法定理由,赋予受害人提出离婚的一项权利;第46条将实施家庭暴力的行为作为无过错方请求损害赔偿的法定理由,从经济上安抚受害者;第43条第45条分别规定了对实施家庭暴力者应给予的行政处罚和刑事处罚,即依伤害程度不同,分别追究行为人的民事、行政和刑事责任。由于虐待罪和伤害罪乃至赌博、吸毒犯罪的主体涵盖了婚姻关系当事人,因此,婚姻法只强调按照情节严重程度的不同,够什么标准就追究什么责任,不再新设处罚和罪名。第43条还规定了村委会、居委会对家庭暴力的民间调解和公安机关的处政处罚,明确了行政管理机关的介入权。这是婚姻立法的一个创举。
应当看到,针对家庭暴力的损害赔偿在审判实践中是很难操作的,“包二奶”亦此。最大的障碍是举证问题。首先,家庭暴力的致伤部位往往较为隐蔽,致伤程度轻微,容易恢复,无须住院治疗。这样时过境迁,很难再能留下有价值的证据材料。而人证往往因有亲属关系,其证明力又大打折扣。如采取不正当手段偷拍偷录,即使条件允许但又涉及隐私权的保护问题。且这种证据效力又该如何认定?而非此,无过错方很难举证证明对方存在过错,获取赔偿的规定只能流于形式。因此,有必要对此类证据的采集方式和证明程序和证明程度(内容)作出规定或司法解释,既保护无过错方要求赔偿的权利,又保护相对方包括无过错方的隐私权,同时也不损坏公序良俗。其次是主观方面的原因:很多受害人要么出于“家丑不可外扬”心理不愿意报案,尤其是对性方面的暴力有难言之隐,不愿意鉴定伤情;要么受文化水平的限制,不懂法,权利意识和证据意识都不强,当时没有提取并固定证据。另外,仍有很多人为了孩子的利益和未来婚姻的不确定性等原因,委曲求全,忍辱负重,对过错方仍抱有幻想,等待着人家回心转意的那一天。而一个有诚意准备把小日子过下去的人是不会怀有贰心,事先就为离婚作这样那样的准备工作。实在被逼无路时,痛下决心摊牌,而对方此时已早有戒心,取证难度更大。古有“清官难断家务事”之说,其理亦此。
因此要从根本上消除家庭中的暴力,光靠几条法律条文是完全解决不了问题的,治本之策仍然是依靠道德的力量,依靠行为人自身文化素质的提高。
于“配偶权”问题
婚姻法规定了夫妻双方的忠实义务,“包二奶”违背了该项义务,即侵犯了配偶权,法律对此已设定了救济措施。但修改后的婚姻法未对“同居义务”加以明确,当一方因婚处不轨行为违反了忠实义务时,同样也是对配偶权的侵犯,此时则无任何救济措施。这似乎会引起权利的失衡,而法律在此却嘎然止步。值得注意的是,在审判实践中,各地法院根据最高院有关司法解释的规定,尝试通过间接保护方式,只要确认其侵害他人合法的人格利益,就构成侵权,判赔一定的精神损失费给无过错方。
诚然,法律是规范人们的外在行为,而道德不仅可以规范人们的外在行为,而且可以评价、指引人们的思想和观念,通过舆论力量和个人自觉来纠正其不良行为,这就使道德担当了法所无法替代的任务。家庭是社会的细胞,婚姻家庭关系是社会关系中带有情感性质的一种特殊关系。感情作为人的内心感受,是可变的,具有不确定性,不应当也不可能成为法律调整的对象。而法律也不可能穷尽大众日常私生活的每一个角落,更无法动用公共资源监督每个人二十四小时内是否有不规定不行,何况这也是对人权的侵犯、自由的剥夺和限制,是一种倒退。就连妻子对自己的丈夫也无法做到这一点。所以,婚姻家庭关系中的不轨不行,主要靠道德谴责和鞭挞来逐步消除,靠每个人提高自己的道德文化素质,自觉抵御各种诱惑。
法律毕竟不是万能的,它只是最低限度的约束,尤其对于婚姻家庭这种具有强烈伦理道德色彩的领域,对其调整不仅需要法律手段,更需要行政和道德手段,法律调整过多或过深,只会降低法律的权威性,法律的执行也会失去相应的精神条件。如果把夫妻忠实义务法律化、看作国家公权对高品质的婚姻家庭生活的导向,对建立在爱情基础之上的婚姻道德精神的提倡,而不是“包办”,从这个层面上来理解,新修改的婚姻法是婚姻立法的一次飞跃,符合依法治国和以德治国的辩证关系。
法律与道德的契合点
法律与道德是上层建筑中两个紧密相关的部分,二者相互配合、相互促进、互为补充。法律只调整与人们利益最直接、最重要的社会关系,需要以国家权力进行干预的社会关系;而道德所调整的范围几乎涉及社会生活的一切方面,许多不由法律调整的问题如友谊关系、爱情关系等只能由道德调整。但是这个范围不是绝对的,一成不变的,在一定条件下可以互相转化。随着社会生活的发生变化,原本属于由法律调整的问题可以转化为只由道德来调整;原来属于由道德调整的问题,可能转化为要由法律来加以调整。
当前我国正处于由传统社会向现代化社会演进的大变革和转轨期,在市场经济的汹涌大潮中,新的社会关系不断产生,人们的权利意识和对婚姻家庭的认识和观念发生着很大的变化,由于婚姻家庭关系带有强烈的伦理道德色彩,是伦理关系,同时它又是一种法律关系,受法律调整是理所当然的。法律和道德在这里发生了交叉和融合。任何一部法律只能根据社会的平均道德水准作出现实而明确的价值取舍,如超越这个水准,管得过宽过深,则会导致对法律的抵触和规避,这种脱离生活的法律是没有人文基础的,何谈社会效果。要知道,深深扎根于特定社群里面的习惯性行为准则实实在在地左右着人们的生活,它无处不在,其规范密度比法律要大得多。往往德高望重的长者出面说合、基层组织的调停和社区舆论的评价的效果更符合诉讼经济原则。
这次所修改的婚姻法对“包二奶”和“家庭暴力”等社会反响强烈的问题顺应时代潮流和历史大趋势,作出禁止性规定和此类行为应当承担相应民事责任的规定,而并没有后来设想或者担心的严历,并初步将忠实义务法定化,而并没有“急功近利”包揽一切,这决不是对此类行为的纵容或默许。这实际上表明了国家公权对此类行为的批判态度,隐含和体现了一种道德精神,作为一种导向,提倡的是以忠贞专一的爱情为基础的婚姻家庭道德。此外,将此类道德问题上升到法律规范,还可以借助国家强制力弘扬道德精神,培养良好的道德观念,起到双重的保障作用和教育作用,有助于树立规则的权威性。
靠法律的手段维护爱情的专一和稳定,并不是婚姻立法的本意,对此类关系的调整,应当由伦理道德来唱主角,至少目前是这样,法律暂不宜轻率干预。法律需要进一步完善的是婚姻立法中的公平救济,尽量将种种不忠行为给受害者带来的特别是对子女的消极影响减少到最低点。婚姻能否完美,能否地久天长,能否经得起时间考验,关键取决于婚姻当事人双方的合意和文化素质及其道德品质。因此,关键的关键是道德建设,是精神文明建设,是以德治国。这才是治本之策。
在法律和伦理道德结合的最紧密,也是冲突最多的婚姻家庭社会领域,如何才能寻找到最合适的定位和标尺,即法律和道德所要寻求的契合点,让法律与道德携手并进,优势互补,确需经过长期的探索。



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江苏省海域使用管理条例

江苏省人大常委会


江苏省海域使用管理条例


(2005年5月26日江苏省第十届人民代表大会常务委员会第十六次会议通过)

第一章 总 则

第一条 为了加强海域使用管理,合理开发和科学利用海域资源,维护国家海域所有权和海域使用权人的合法权益,促进海洋经济的可持续发展,根据《中华人民共和国海域使用管理法》(以下简称海域使用管理法)和有关法律、行政法规,结合本省实际,制定本条例。
第二条 本条例所称海域,是指本省行政区域内海岸线向海一侧的内水、领海的水面、水体、海床和底土。
海岸线由沿海设区的市人民政府根据国家标准划定,报省人民政府备案。
第三条 在本省管辖海域范围内持续使用特定海域三个月以上的排他性用海活动,以及进行海域使用的监督管理,适用本条例。
第四条 海域属于国家所有。单位和个人使用海域,应当依法取得海域使用权。
海域使用权人依法使用海域并获得收益的权利受法律保护,任何单位和个人不得侵犯。
第五条 海域使用应当符合海洋功能区划,实行统一规划、综合利用、合理开发与资源和环境保护相结合的原则。
沿海县级以上地方人民政府及其有关部门应当严格控制改变海域自然属性或者严重影响海洋生态环境的用海项目,保障海域资源的可持续利用。
沿海县级以上地方人民政府及其有关部门应当采取措施,鼓励有利于海洋资源和生态环境保护的开发利用活动,促进海洋经济的发展。
第六条 沿海县级以上地方人民政府海洋行政主管部门(以下简称海洋行政主管部门)根据授权,负责本行政区管辖海域使用的监督管理。
沿海乡(镇)人民政府协助县级海洋行政主管部门加强渔业养殖用海的海域使用管理、调查处理渔业养殖用海纠纷。

第二章 海洋功能区划和海域使用规划

第七条 海洋行政主管部门应当会同本级人民政府有关部门,依据上一级海洋功能区划,按照海域使用管理法第十一条规定的原则和国家制定的海洋功能区划编制技术规范,编制本行政区管辖海域的海洋功能区划。
管辖海域的海岸线较短、海域面积较小的县(市、区),可以不单独编制海洋功能区划,由设区的市统一组织编制。
第八条 省海洋功能区划经省人民政府审核同意后,报国务院批准;设区的市海洋功能区划经本级人民政府审核同意后,报省人民政府批准;县(市、区)海洋功能区划由本级人民政府审核并经上一级人民政府复核后,报省人民政府批准。
批准后的设区的市、县(市、区)海洋功能区划,由省海洋行政主管部门报国务院海洋行政主管部门备案。
第九条 海洋功能区划按照国家规定定期进行修改的,由原编制机关会同本级人民政府有关部门提出修改方案,并按照本条例第八条规定的程序报原批准机关批准。
经国务院批准,因公共利益、国防安全或者进行大型能源、交通、水利等基础设施建设,需要修改海洋功能区划的,根据国务院的批准文件修改海洋功能区划。
除本条第一款和第二款规定情形以外,不得改变海洋功能区划。
第十条 海洋功能区划应当自批准之日起二十个工作日内向社会公布,但涉及国家秘密的部分除外。
修改后的海洋功能区划应当按照前款规定向社会公布。
单位和个人需要查阅海洋功能区划的,海洋行政主管部门应当提供便利。
第十一条 海洋行政主管部门应当会同有关部门,根据海洋功能区划编制海域使用规划,经本级人民政府批准后公布实施,并报上一级人民政府备案。
编制海域使用规划应当坚持总量控制、合理布局、科学利用、保护资源、提高效率的原则,统筹安排各类项目用海。
海域使用规划应当与海洋经济发展规划相衔接,适应沿海经济发展的需要。

第三章 海域使用权的取得

第十二条 海域使用申请实行分级审批的原则。
海域使用管理法第十八条第一款规定的项目用海,应当报国务院审批。
下列项目用海,由省人民政府审批:
(一)填海五十公顷以下的项目用海;
  (二)围海六十公顷以上、一百公顷以下的项目用海。
下列项目用海,由设区的市人民政府审批:
  (一)围海四十公顷以上、六十公顷以下的项目用海;
  (二)不改变海域自然属性四百公顷以上、七百公顷以下的项目用海。
下列项目用海,由县(市、区)人民政府审批:
(一)围海四十公顷以下的项目用海;
  (二)不改变海域自然属性四百公顷以下的项目用海。
本条所称的以上含本数,以下不含本数。
第十三条 跨行政区域的项目用海,由共同的上一级人民政府按规定权限审批。
第十四条 单位和个人使用海域应当向有审批权的地方人民政府的海洋行政主管部门提出用海申请,并提交海域使用管理法第十六条第二款规定的书面材料。
第十五条 同一项目用海,应当依据总体设计整体提出海域使用申请,不得化整为零,分解报批。
同一项目用海包含多个海域使用类型的,由对相应海域使用类型有审批权的最高一级地方人民政府审批。但同一项目用海中包含应当由国务院审批的海域使用类型的,按照国家规定执行。
第十六条 有审批权的地方人民政府的海洋行政主管部门应当对海域使用申请进行审核,并征求本级人民政府有关部门的意见,提出建议批准或者不予批准的审核意见,报本级人民政府审批。
省或者设区的市的海洋行政主管部门对其直接受理的海域使用申请依前款规定进行审核时,应当征求相关的下级人民政府及其海洋行政主管部门的意见。涉及渔业用海的, 县级海洋行政主管部门还应当征求毗邻该海域的乡(镇)、村的意见。
审批决定应当自受理海域使用申请之日起三十个工作日内作出,但依法需要进行听证、招标、拍卖、海域勘测、专家评审的时间不计算在内。
第十七条 地方人民政府批准海域使用申请的,应当登记造册,向海域使用申请人颁发海域使用权证书并予以公告。海域使用申请人自领取海域使用权证书之日起取得海域使用权。
地方人民政府对海域使用申请不予批准的,应当作出书面决定并说明理由,送达申请人。
第十八条 海域使用权人应当依法缴纳海域使用金。海域使用金的具体征收使用管理办法由省人民政府依法制定。
第十九条 不符合海洋功能区划的海域使用申请,不得批准。
符合海洋功能区划的海域使用申请,可能造成下列后果之一的,不得批准:
(一)严重破坏海域资源、环境、自然景观和生态平衡的;
(二)造成航道、港区、沿海港河淤积、堵塞以及其他有碍锚地、港口生产作业的;
(三)导致岸滩侵蚀和危害海堤等海岸工程及行洪排涝工程安全的;
(四)造成电厂等重要工业设施取水口堵塞、淤积,影响生产安全的;
(五)妨碍航行、避风、消防、救护、行洪排涝的;
(六)对军事管理区、国防设施有不利影响的;
(七)法律、法规禁止批准的其他情形。     
第二十条 不改变海域自然属性,使用面积在七百公顷以下的贝类护养用海和使用面积在四百公顷以下的其他渔业养殖用海,海域使用申请人应当填报海域使用论证报告表。但渔业养殖用海面积在五十公顷以下,且不影响其他项目用海的,可以不填报海域使用论证报告表。
前款规定以外的项目用海,海域使用申请人应当委托具备海域使用论证资质的单位编制海域使用论证报告书;无海域使用论证资质的单位编制的海域使用论证报告书无效。
海洋工程的海域使用论证报告和海洋环境影响评价报告可以一并编制,但由国务院审批的项目用海,按国家有关规定办理。
第二十一条 列入国家基本建设管理程序的项目,需要使用海域的,有关审批机关应当在立项或者核准前征求海洋行政主管部门的意见。
第二十二条 对依法应当实行有偿使用的项目用海,同一宗海域有两个以上的单位或者个人申请海域使用权的,可以采用招标、拍卖等方式出让海域使用权。
第二十三条 招标、拍卖方案由对海域使用申请有审批权的地方人民政府的海洋行政主管部门制订,并征求有关部门意见,报本级人民政府批准后组织实施。
单位和个人参加招标和拍卖,不受单位住所地和个人户籍所在地的限制。
第二十四条 以招标、拍卖方式出让海域使用权的,编制招标、拍卖方案的海洋行政主管部门应当对拟出让使用权的海域进行评估,确定招标的标底或者拍卖的保留价,但不得低于国家和省规定的同类用海项目的海域使用金的最低标准。
依前款规定确定的标底或者保留价应当保密。
第二十五条 依法取得的海域使用权在海域使用权期限内可以依法继承、转让、出租。但依照海域使用管理法第二十二条取得的海域使用权不得出租、转让;转让、出租依照海域使用管理法第十九条规定取得的海域使用权的,应当经批准该海域使用权的人民政府批准,并按国家和省的规定缴纳一定比例的转让、出租收益,以减缴、免缴方式取得海域使用权的还应当补缴海域使用金。
海域使用权依法继承、转让、出租的,不得擅自改变海域用途和法律、法规规定的使用条件。
继承、转让、出租海域使用权的,应当依法向批准该海域使用权的地方人民政府的海洋行政主管部门办理登记手续。
第二十六条 已批准使用的海域,海域使用权人一年以上未开发利用的,由海洋行政主管部门责令开发利用;连续二年未开发利用的,由批准该海域使用权的人民政府收回海域使用权。

第四章 海域使用与保护

第二十七条 沿海县级以上地方人民政府应当加强海洋生态环境保护,对受到损害的海洋生态系统,应当组织修复。
第二十八条 省人民政府应当根据保护海洋生态的需要,在下列区域,按照法定程序选划、建立海洋自然保护区或者海洋特别保护区:
(一)海洋生物多样性区域或者珍稀、濒危海洋生物物种集中分布区域;
(二)具有重大科学文化价值的海洋自然遗迹所在区域;
(三)具有特殊保护价值的海域、海岸、岛屿、湿地等典型海洋生态系统所在区域。
第二十九条 海域使用权人在使用海域时,应当履行下列义务:
(一)依法保护和合理利用海域;
(二)不得破坏海洋生态环境;
(三)从事海水养殖应当科学确定养殖密度,合理投饵、施肥,正确使用药物,防止造成海洋环境的污染;
(四)不得擅自改变经批准的海域用途;
(五)对不妨碍其依法使用海域的其他非排他性用海活动,不得阻挠;
(六)所使用海域的自然资源和自然条件发生重大变化的,应当及时报告海洋行政主管部门;
(七)未经依法批准,不得从事海洋基础测绘;
(八)接受海洋行政主管部门及其所属的海洋监察机构依法进行的监督检查;
(九)法律、法规规定的其他义务。
第三十条 建设海岸工程、海洋工程,应当依法采取有效措施,保护国家和地方重点保护的野生动植物及其生存环境、海洋生物资源、海洋自然保护区和海洋特别保护区。
入海排污口的设置和使用、向海洋倾倒废弃物以及向海域排放陆源污染物,应当符合《中华人民共和国海洋环境保护法》的规定。
第三十一条 海洋功能区划确定的多功能海域,具备渔业养殖功能的,在主导功能未实施前,可先用于渔业养殖,但应当依照本条例第三章的规定取得海域使用权。其海域使用权期限,由有审批权的地方人民政府根据海洋经济发展规划和不影响该海域主导功能实施的原则确定。
第三十二条 海洋功能区划确定用于渔业养殖的海域在同等条件下应当优先安排当地专业渔业生产者。
沿海农村集体经济组织或者村民委员会依据海域使用管理法第二十二条规定取得海域使用权的,该海域应当由本集体经济组织的成员承包,用于渔业养殖。
第三十三条 进行海域围垦,应当符合海洋功能区划和行洪排涝、防台防潮的要求,并经过科学论证。
审批机关在海域围垦项目立项或者核准前,应当书面征求同级海洋、林业、水利、环保、国土、渔业、交通、盐业等部门的意见。
前款规定的海域围垦项目立项或者核准后,项目实施单位凭立项报告,依照本条例第三章的规定申请海域使用权。项目实施单位在取得海域使用权后,方可进行海域围垦。
第三十四条 海域使用权人应当在围垦、填海项目竣工之日起三个月内,凭海域使用权证书,向县级以上地方人民政府土地行政主管部门提出土地登记申请,由县级以上地方人民政府登记造册,换发国有土地使用权证书,确认土地使用权。土地使用权期限为海域使用权剩余期限。换发国有土地使用权证书,不收取土地出让金。
转让围垦、填海形成的土地的使用权,应当经土地所在地设区的市、县(市)人民政府批准,并补缴土地出让金。补缴的土地出让金的数额按照该宗土地的评估价格扣除已经缴纳的海域使用金和实际投入的围垦、填海成本确定。
第三十五条 禁止在下列海域内开采海砂:
(一)军事管理区、国防设施保护范围;
(二)海底电缆、管道保护范围;
(三)航道、锚地、船舶定线制海区;
(四)石油、天然气勘察开采区;
(五)重要的渔业养殖基地、海洋生物产卵场、索饵场、越冬场及栖息地;
(六)海堤、港口等海岸工程和桥梁等设施的安全保护范围。
在前款所列海域外开采海砂,应当依法取得相应海域的海域使用权、采矿权,并遵守海上交通安全、海洋环境保护等法律、法规的规定。

第五章 法律责任

第三十六条 违反本条例第十五条第一款规定,同一项目用海化整为零、分解报批骗取批准,非法占用海域的,由海洋行政主管部门责令退还非法占用的海域,恢复海域原状,没收违法所得,并处非法占用海域期间内该海域面积应缴纳的海域使用金五倍以上十五倍以下的罚款;对骗取批准进行围海、填海活动的,并处非法占用海域期间内该海域面积应缴纳的海域使用金十倍以上二十倍以下的罚款。
第三十七条 违反本条例第二十五条第一款规定,未经批准转让、出租海域使用权的,由海洋行政主管部门责令限期改正,没收违法所得,并处以违法所得二倍以下罚款;对拒不改正的,由颁发海域使用权证书的人民政府注销海域使用权证书,收回海域使用权。
第三十八条 违反本条例第二十九条第(四)项规定,擅自改变经批准的海域用途的,责令限期改正,没收违法所得,并按本条规定处以罚款;对拒不改正的,由颁发海域使用权证书的人民政府注销海域使用权证书,收回海域使用权:
(一)擅自将非填海用途改为填海的,处非法改变海域用途期间内该海域面积应缴纳的海域使用金十倍以上十五倍以下的罚款;
(二)擅自将非围海用途改为围海的,处非法改变海域用途期间内该海域面积应缴纳的海域使用金八倍以上十二倍以下的罚款;
(三)擅自将海域用途作其他改变的,处非法改变海域用途期间内该海域面积应缴纳的海域使用金五倍以上十倍以下的罚款。
第三十九条 违反本条例第三十五条第一款规定,非法开采海砂的,由海洋行政主管部门责令停止开采,没收违法所得,并处三千元以上三万元以下的罚款;情节严重的,处以三万元以上十万元以下的罚款。
第四十条 无权批准使用海域的单位非法批准使用海域的,超越批准权限非法批准使用海域的,或者不按海洋功能区划批准使用海域的,批准文件无效,由县级以上海洋行政主管部门收回非法使用的海域;有关海洋行政主管部门不收回的,本级人民政府或者上一级海洋行政主管部门应当责令其限期收回。
第四十一条 县级以上地方人民政府及其海洋行政主管部门以及其他有关部门,在海域使用监督管理工作中,有下列情形之一的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)擅自改变海洋功能区划确定的海域功能的;
(二)对符合法定条件的海域使用申请不予受理或者对不予批准的海域使用申请未依法说明理由的;
(三)违法批准使用海域的;
(四)发现违法行为不予查处的;
(五)不按照国家和省的规定收取和减免海域使用金以及截留、挪用、私分或者变相私分海域使用金的;
(六)其他玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的行为。
第四十二条 对违反本条例规定的其他行为,海域使用管理法等有关法律、法规已有行政处罚规定的,从其规定。

第六章 附 则

第四十三条 在本省管辖海域范围内使用特定海域不足三个月,可能对国防安全、海上交通安全或者其他用海造成重大影响的排他性用海活动,参照本条例规定办理临时海域使用权证书。
第四十四条 本条例自2005年7月1日起施行。《江苏省海岸带管理条例》与本条例不一致的,按本条例执行。



卫生部关于印发《精神药品临床应用指导原则》的通知

卫生部


卫生部关于印发《精神药品临床应用指导原则》的通知


卫医发[2007]39号



各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为加强对精神药品临床应用的管理,保证精神药品安全、合理使用,规范医疗机构及其医务人员的用药行为,根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定,我部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《精神药品临床应用指导原则》。现予发布施行。

医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行,并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医学会。



附件:精神药品临床应用指导原则







二OO七年一月二十五日


附件:






精神药品临床应用指导原则
















前 言



药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题,引起各国政府的高度重视。药物滥用是指与医疗目的无关,由用药者采用自我给药的方式,反复大量使用有依赖性的药物,利用其致欣快作用产生松弛和愉快感,从而逐渐产生对药物的渴望和依赖,由于不能自控而发生精神紊乱,并产生一些异常行为,经常会导致严重后果。

精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑制,连续使用能产生依赖性的药品。这类药品具有明显的两重性,一方面有很强的镇静等作用,是医疗上必不可少的药品,同时不规范地连续使用又易产生依赖性,若流入非法渠道则成为毒品,造成严重社会危害。根据国际《精神药物公约》,对于精神药品的医疗和科学价值给予充分肯定;滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题;必须采取严格管制措施,只限于医疗和科研应用;需开展国际合作,以协调有关行动。公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性;需要者必须持有医师处方;对其包装和广告宣传加以控制;建立监督和许可证制度;对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度,限制这类药品的贸易;各国向联合国药品管制机构报送有关资料;加强国家管理,采取有效措施减少药物滥用。

为加强对我国精神药品的管理,国务院于1988年颁布了《精神药品管理办法》,对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月,国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》,于2005年11月1日起施行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定:医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则,使用麻醉药品和精神药品。

受卫生部委托,中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《精神药品临床应用指导原则》。《精神药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的精神药品,从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定,指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用精神药品。









中华医学会

中国医院协会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会









概 述



精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。

镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状,安定情绪。然而,在促进和维持近似生理睡眠的同时,一些催眠药物会影响睡眠时相的正常比例,产生一定的不良反应。多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用,催眠药过量可引起全身麻醉,更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷,甚至死亡。老年人及有呼吸、肝肾功能障碍者,使用镇静催眠药更易发生不良反应。

中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和(或)紊乱时使用。

许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性,长期使用可产生耐受性,以及躯体和心理依赖性,临床医生应予注意。

一、镇静催眠药物的分类

镇静催眠药按化学结构分为苯二氮 类、巴比妥类和其它类三类。苯二氮 类包括地西泮、氯氮 、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。巴比妥类包括长效巴比妥,如苯巴比妥;中效巴比妥,如异戊巴比妥;短效巴比妥,如司可巴比妥。其它类:包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆。

1.苯二氮 类药理作用:(1)抗焦虑作用,小剂量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状。(2)镇静、催眠作用,使用较大剂量时可产生镇静、催眠作用。(3)抗癫痫作用,如地西泮可用于治疗癫痫持续状态。(4)肌肉松弛作用,可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状。

2.巴比妥类药物在催眠剂量时,可诱导近似生理的睡眠,在伴心血管和呼吸功能抑制的同时,出现轻度血压下降和呼吸减慢;增加剂量时,则开始对全脑神经元无选择性抑制。

3.其它类药物一般用于入睡困难的患者。如水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物,系安全和有效的催眠药。但因其大剂量时可抑制呼吸,故仅限用作睡眠诱导剂。

二、镇静催眠药物的选择

失眠的表现形式为入睡困难、过早觉醒和睡眠中断等。其中多数表现为入睡困难,即从清醒状态进入睡眠的潜伏期长,易引发烦躁不安。使用催眠药物应注意全面分析病情,对与躯体疾病有关的睡眠障碍,如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等,应针对躯体疾病进行治疗;以疼痛为主的睡眠障碍,可加用镇痛药。

镇静催眠药的选择应根据临床需要。有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。目前,大量的药理实验和临床应用证明,苯二氮 类药较巴比妥类药安全,依赖性小,长期应用戒断症状轻,过量时也易被唤醒。对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物,如咪达唑仑;对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物,如氯硝西泮;上述两种症状并存者可选用氟西泮。对睡眠中断者可选用扎来普隆。对处于焦虑状态的睡眠障碍患者,可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。

三、镇静催眠药应用注意事项

本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化,形成水溶性更高的代谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降,药物半衰期延长,如给予同等剂量的镇静催眠药,可发生中枢神经系统蓄积或中毒。因此,对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量。长期服用镇静催眠药,可增加微粒体酶代谢活性,加速药物代谢速度,容易产生耐药性。在用药期内,还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物,以避免增强镇静催眠作用。

四、镇静催眠药不良反应

常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应;但对严重慢性阻塞性肺病患者,一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者,通常剂量也会引起心血管功能抑制,导致循环衰竭,静脉给药时更加明显。因此,对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。此外,对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感,易导致中枢抑制,故需慎用。老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。本药可通过胎盘,妊娠早期对胎儿有致畸的危险,故除抗癫痫外,妊娠早期应避免使用。哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积,引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等,应避免使用。

五、镇静催眠药应用原则

首先,应详细询问失眠原因,根据不同症状对症治疗,切忌盲目使用镇静催眠药物。躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病;有精神因素者以心理治疗为主,并合理应用抗焦虑的苯二氮 类药物。如拟使用,应以短程为宜,待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主,应试用2~3天,无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察,如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用,须从小剂量开始。镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准,最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。如果使用巴比妥类药物改善睡眠,应根据药物作用时间长短选用适宜的药物:(1)对入睡困难者,可选用快速作用的药物,如司可巴比妥;(2)对能入眠但持续时间短暂者,可选用中效的药物,如异戊巴比妥、戊巴比妥等;(3)对睡眠不深、多梦、易醒者,可选用长效的药物,如巴比妥等。

用药期间避免饮酒,尽可能不使用其它中枢抑制剂,以免引起毒性反应。

六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用

镇静催眠药是精神科临床的常用药,在不同的疾病中都可能使用此类药物。在临床用药中,应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和合并症,合理使用,避免滥用和减少不良反应。

1、器质性精神障碍

此类精神障碍包括:阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。它们共同特点是具有中枢神经系统器质性改变,精神障碍与原发病的严重程度有关,病情多变,治疗常须根据病情发展对症治疗。脑器质性精神障碍发生行为改变、兴奋躁动,对治疗不合作等情况可以短期使用镇静催眠药。巴比妥类药物有中枢镇静作用,在此类精神障碍时不宜使用,而苯二氮 类镇静催眠药能够改善患者上述症状,可以小剂量、短期使用。症状缓解后尽快停药或改药,避免发生药物依赖。注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现,此种情况尽量不使用镇静催眠药,以免加重意识障碍。

2、精神活性物质所致精神障碍

导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物,中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮 类镇静催眠药对抗。在上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二氮 类镇静催眠药以减轻症状,特别是焦虑,但不能长期、大剂量使用,以免引起苯二氮 类镇静催眠药依赖。

3、中毒所致精神障碍,指各种有害物质进入体内引起机体中毒,导致脑功能失调产生的精神异常。中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物,以免加重中枢镇静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍,在确定无意识障碍而有焦虑症状时,可短期、小剂量使用苯二氮 类镇静催眠药。

4、精神分裂症:精神分裂症是以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动,攻击性和对治疗不合作。在这种情况下可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮 类镇静催眠药,以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量,停用。精神分裂症的不同亚型和各个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱,此外还可存在焦虑抑郁症状。苯二氮 类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。但长期使用苯二氮 类镇静催眠药容易导致依赖,应尽量坚持小剂量和短期使用。已经发生苯二氮 类镇静催眠药依赖,可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物,或使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮 类镇静催眠药。

5、抑郁症:失眠是抑郁症最多的主诉症状,抑郁症伴随睡眠、焦虑以及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮 类镇静催眠药。特别是某些患者认为一旦改善睡眠,抑郁的症状就能够缓解,因此在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮 类镇静催眠药来治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮 类镇静催眠药过量使用和形成依赖。抑郁症患者如有严重失眠,可选择具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍,早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮 类镇静催眠药,但尽量在2-4周内停用。

6、双向情感障碍:在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮 类镇静催眠药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮 类镇静催眠药必须短期内减量、停用,以免形成药物依赖。

7、神经症中的各种形式的焦虑障碍:常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍创伤后应激障碍、适应障碍等。苯二氮 类镇静催眠药从药物归类时已被归于抗焦虑药物,因此苯二氮 类镇静催眠药一度在各种焦虑障碍中作为主要的治疗药物。由于抗焦虑药物的依赖性越来越受到关注,而且它们治疗焦虑障碍通常不能达到痊愈,因此抗焦虑治疗的首选药物从2000年后发生明显变化。各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物,归类于抗焦虑药的5-羟色胺部分激动剂丁螺环酮一类被作为抗焦虑治疗的强化药,而苯二氮 类镇静催眠药退为短期、小剂量使用的辅助药。各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮 类镇静催眠药,但必须坚持短期小剂量原则,尽量在2-4周内停药。

七、中枢兴奋剂在精神科的应用

中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限,最多用于儿童注意缺陷多动障碍、成年注意缺陷多动障碍。此外可以用于发作性睡病。



巴比妥类药物



1.司可巴比妥 Secobarbital

【概述】

本药属于短效巴比妥类催眠药。对中枢神经的抑制作用,随着剂量的加大而表现为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫。大剂量对心血管系统和呼吸系统有明显的抑制。过量可麻痹延髓呼吸中枢而导致死亡。镇静催眠机制尚不明确,可能由于抑制脑干网状结构的上行激活系统,阻断传至大脑皮质的冲动,使大脑皮质细胞由兴奋转入抑制,出现困倦、镇静和催眠。抗惊厥作用为抑制中枢神经单个突触或多个突触传递,提高大脑皮质电刺激的阈值。

本药起效快,服后15分钟生效,持续约2~3个小时;消化道易吸收,脂溶性较高,易通过血脑屏障进入脑组织。本药与血浆蛋白结合率约为46%~70%。在肝脏代谢,与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出,未结合的原形药物仅少量(约5%)经肾脏由尿液排出。成人半衰期为20~28小时。

【适应证】

(1)入睡困难的患者。

(2)抗惊厥(如破伤风等)。

(3)麻醉前给药。

【应用原则】

(1)巴比妥类可引起皮疹、多形红斑及剥脱性皮炎;个别患者可发生粒细胞减少症或缺乏症,应密切观察。一旦发现应停止服用,进行对症处理。

(2)本药可引起心、肝、肾等脏器的功能损害,注意监测肝、肾功能。

(3)长期应用可引起药物依赖,故凡需长期服用者,应以不同类别的药物交替服用为宜。

(4)因本药可促使肝脏的药物代谢酶增加,使自身或其它药物的代谢加快,进而导致药效减弱,故必须增加剂量方可有效。为此,本药物不宜久用。与其他肝代谢药物合用时注意调整剂量。

(5)老年人对本药较敏感,可出现药物反常反应,如兴奋、睡眠障碍等,用量宜减小。

(6)长期应用可导致慢性中毒,出现意识混乱、眼球震颤、步态不稳等症状,应逐渐停药。若突然撤药,可出现戒断症状,如焦虑、兴奋、厌食、恶心、无力、晕厥及上肢震颤等,应缓慢减量。

【使用方法】

(1)口服:催眠,50~200 mg,睡前1次顿服;麻醉前用药,200~300 mg,术前1小时服。成人极量1次300 mg。

(2)肌肉注射:催眠,1次100~200 mg;抗惊厥(用于破伤风),1次5.5 mg/kg,需要时可每隔3~4小时重复给药。

【慎用及禁忌】

慎用:

(1)有药物滥用或依赖史者。

(2)高血压、心脏病或低血压者。

(3)轻微脑功能障碍患者。

(4)注意缺陷多动障碍(ADHD)患者。

(5)糖尿病患者。

(6)甲状腺功能亢进或功能减退者。

(7)肾上腺功能减退者。

(8)胃溃疡患者。

(9)有哮喘病史者。

(10)疼痛不能控制者。

(11)轻、中度肝、肾功能不全者。

(12)高空作业、驾驶员、精细和危险工种作业者。

(13)孕妇(特别是妊娠晚期和分娩期)和哺乳期妇女。

禁用:

(1)对本药过敏者。

(2)贫血患者。

(3)糖尿病未控制者。

(4)严重肝功能不全者。

(5)严重肺功能障碍者。

(6)哮喘持续状态者。

(7)有卟啉病史或急性间歇性卟啉病患者。

【不良反应】

(1)常见头晕、步态不稳、共济失调。

(2)对巴比妥类过敏的患者,可出现皮疹及哮喘,也可出现意识模糊、抑郁或反常的兴奋,多见于老年人、儿童和糖尿病患者;严重者发生剥脱性皮炎和Stevens-Johnson综合征,甚至可致死亡。

(3)偶见或罕见不良反应有:粒细胞减少、血小板减少、血清胆红素降低、血栓性静脉炎、低血压、皮肤环形红斑、水肿(眼睑、口唇、面部)、幻觉、肝功能损害、黄疸、骨痛和肌无力等。

(4)长时间使用可发生药物依赖性,突然中断用药后易发生戒断综合征。

【注意事项】

(1)对一种巴比妥药物过敏者,可能对另一种本类药物过敏。

(2)作为抗癫痫药应用时,可能需10~30天才能达到最大效果,需按体重计算药量,如有可能应定期测定血药浓度,以达最大疗效。

(3)轻中度肝功能不全者,用量应从小量开始。

(4)长期用药可产生精神或躯体依赖性,停药需逐渐减量,以免引起撤药症状。

(5)与其他中枢抑制药合用,对中枢产生协同抑制作用,应予注意。



2.异戊巴比妥 Amobarbital

【概述】

本药为中效(3~6小时)巴比妥类催眠药、抗惊厥药。对中枢的抑制作用随着剂量加大,其效能为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫。大剂量时对心血管系统、呼吸系统有明显抑制。过量可麻痹延髓呼吸中枢致死。治疗浓度剂量可降低谷氨酸的兴奋作用,加强γ-氨基丁酸的抑制作用,抑制中枢神经系统单突触和多突触传递,抑制癫痫灶的高频放电及其向周围扩散。本药可减少胃液分泌,降低胃张力;可产生依赖性,包括精神依赖和躯体依赖。

本药口服后在消化道吸收迅速,15~30分钟起效,维持3~6小时。吸收后分布于体内各组织及体液中。因脂溶性高,易通过血脑屏障,进入脑组织,起效比较快。血浆蛋白结合率约为61%。半衰期为14~40小时,血药浓度的达峰时间个体差异大。在肝脏代谢,约50%转化为羟基异戊巴比妥,主要与葡萄糖醛酸结合后经肾脏由尿液排出,极少量(<1%)以原形由尿液排出。

【适应证】

主要用于催眠、镇静、抗惊厥(小儿高热惊厥、破伤风惊厥、子痫、癫痫持续状态)和麻醉前给药。

【应用原则】

(1)作为抗癫痫药应用时,可能需10~30天才能达到最大效果,需按体重计算药量,如有可能应定期测定血药浓度,以达最佳疗效。

(2)肝功能不全者,用量应从小量开始。

(3)不宜长期用药,如连续使用达14天可出现快速耐药性,常用量不再显效。

(4)长期用药可产生精神或躯体的药物依赖性,停药需逐渐减量,以免引起戒断症状。

(5)用量过大或静脉注射过快易出现呼吸抑制及血压下降,成人静脉注射速度每分钟不超过100 mg,小儿不超过60 mg/m2。

(6)不宜在表浅部位作肌肉或皮下注射,可引起疼痛,产生无菌性脓肿或坏死。



【使用方法】

成人用量:

(1)口服:催眠,100~200 mg,睡前顿服。极量,1次200 mg,1日600 mg。

(2)肌肉注射(深部肌肉):催眠,1次100~200 mg。极量,1次250 mg,1日500 mg。

(3)静脉注射:抗惊厥(常用于治疗癫痫持续状态),缓慢静脉注射300~500 mg。极量,1次250 mg,1日500 mg。老年人需减量使用。

儿童用量:

(1)口服用量个体差异大,催眠时按需给药。

(2)肌肉注射,催眠或抗惊厥,每次按体重3~5 mg/kg,或按体表面积125 mg/m2。

【慎用及禁忌】

慎用:

(1)注意缺陷多动障碍(ADHD)患者。

(2)低血压或高血压患者。

(3)甲状腺、肾上腺功能减退者。

(4)呼吸功能不全或轻中度肝、肾功能不全者。

(5)有药物滥用史者。

(6)对老年、青少年、儿童不推荐使用;对上述患者伴有抑郁症状的不推荐使用。

禁用:

(1)对本药过敏者。

(2)贫血患者。

(3)哮喘病或糖尿病未控制者。

(4)严重肝、肾、肺功能不全者。

(5)卟啉病或有卟啉病史患者。

【不良反应】

(1)较多见的不良反应:笨拙或共济失调,眩晕或头昏,嗜睡或醉态。

(2)较少见的不良反应:头痛、关节或肌肉酸痛,恶心、呕吐、腹泻、言语不清。

(3)偶见或罕见不良反应:①耐药性差者,用量稍大易导致精神错乱或抑郁;②呼吸抑制,易导致气短和呼吸困难;③过敏反应可出现皮疹、荨麻疹、口唇或面部肿胀、喘息、胸部发紧感;④注射后可导致血栓性静脉炎,引起局部红肿或疼痛;⑤可引起粒细胞减少,咽喉疼痛或发热;⑥血小板减少可引起出血异常或瘀斑;⑦低血压或巨细胞性贫血而出现异常疲乏和衰弱;⑧中枢性反常反应而致过度兴奋;⑨中枢抑制而致心动过缓;⑩肝功能障碍引起巩膜或皮肤黄染。

(4)停药后不良反应:表现为惊厥或癫痫发作、幻觉、多梦、梦魇、震颤、入睡困难、异常不安或乏力。

【注意事项】

(1)对其他巴比妥过敏者,可能对本药过敏。

(2)本药可通过胎盘,妊娠期长期服用,可致新生儿撤药综合征。

(3)应用本药可使维生素K含量减少而引起新生儿出血;妊娠晚期或分娩期应用,由于胎儿肝功能尚未成熟可引起新生儿(尤其是早产儿)的呼吸抑制。

(4)用于抗癫痫可能导致胎儿畸形,哺乳期应用可引起婴儿的中枢神经系统抑制。在以上情况下,应尽量避免使用本药。

(5)儿童可能引起反常的兴奋,应予注意。

(6)老年人对本药的常用量可引起兴奋、精神错乱或抑郁,因此用量宜较小。

(7)本药为肝酶诱导剂,不但加速自身代谢,还可加速其他药物代谢。如饮酒、全身麻醉药、中枢性抑制药或单胺氧化酶抑制药等与本药合用时,可相互增强效能。与乙酰氨基酚类合用,会增加肝中毒的危险性。

(8)与口服抗凝药合用时,可降低后者的疗效。应定期测定凝血酶原时间,从而决定是否调整抗凝药的用量。

(9)与口服避孕药合用,可降低避孕药的效果;与雌激素合用降低雌激素作用;与皮质激素、洋地黄类(包括地高辛)、土霉素或三环类抗抑郁药合用时,可降低这些药物的效应。

(10)与环磷酰胺合用,理论上可增加环磷酰胺烷基化代谢产物,但临床上的意义尚未明确。

(11)与奎尼丁合用时,由于增加奎尼丁的代谢而减弱其作用,应按需调整后者的用量。

(12)与钙离子拮抗剂合用,可引起血压下降。

(13)与氟哌啶醇合用治疗癫痫,可引起癫痫发作形式改变,需调整用量。

(14)与酚噻嗪类和四环类抗抑郁药合用时,可降低抽搐阈值,增加抑制作用;与布洛芬类合用,可减少或缩短半衰期而减少作用强度。

(15)如与其他中枢抑制药合用,可对中枢产生协同抑制作用。

(16)本药注射液不稳定,使用前用无菌注射用水或氯化钠注射液溶解成5%溶液后应用,如5分钟内溶液仍不澄清或有沉淀物,不应使用。



3.苯巴比妥 Phenobarbital

【概述】

本药是长效巴比妥类药物的典型代表。对中枢的抑制作用,随着剂量加大而表现为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫。大剂量时对心血管系统、呼吸系统有明显的抑制。过量可麻痹延髓呼吸中枢而致死。其机制可能是抑制脑干网状结构上行激活系统的传导功能,从而减弱冲动对大脑皮质的传入,有利于皮质抑制过程的扩散。使用睡眠剂量时能缩短入睡时间,减少觉醒次数,延长睡眠时间。体外电生理实验可见,苯巴比妥可使神经细胞的氯离子通道开放,细胞超极化,似γ-氨基丁酸(GABA)的作用。治疗剂量的苯巴比妥,可降低谷氨酸的兴奋作用,加强γ-氨基丁酸的抑制作用,抑制中枢神经系统单个突触和多个突触的传递,抑制癫痫灶的高频放电及其向周围扩散。具有抗惊厥作用,对癫痫大发作、局限性发作及持续状态有效,但对精神运动性发作和小发作则疗效差。可减少胃液分泌,降低胃张力,通过诱导葡萄糖醛酸转移酶结合胆红素而降低胆红素的浓度。本药可产生依赖性,包括精神依赖和躯体依赖。

本药口服后在消化道吸收完全但较缓慢,0.5~1小时起效,一般2~18小时血药浓度达到峰值。吸收后分布于体内各组织,血浆蛋白结合率约为40%(20%~45%),表观分布容积为0.5~0.9 L/kg,脑组织内浓度最高,骨骼肌内药量最大,并能通过胎盘。有效血药浓度约为10~40 mg/L,超过40 mg/L即可出现毒性反应。成人半衰期为50~144小时,小儿为40~70小时,肝肾功能不全时半衰期延长。苯巴比妥约有48%~65%在肝脏代谢,转化为羟基苯巴比妥。本药为肝药酶诱导剂,提高药酶活性,不但加速自身代谢,还可加速其他药物代谢。大部分与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合,经肾脏由尿液排出,有27~50%以原形从肾脏由尿液排出。肾小管有再吸收作用,使作用持续时间延长。

【适应证】

(1)镇静:用于焦虑不安、烦躁、甲状腺功能亢进、高血压、恶心、小儿幽门痉挛等。

(2)催眠:偶用于顽固性失眠。

(3)抗惊厥:中枢神经兴奋药引起的惊厥,或破伤风、脑炎、脑出血等疾病引起的惊厥。

(4)抗癫痫:癫痫大发作、局限性发作及癫痫持续状态。

(5)麻醉前给药。

(6)治疗新生儿高胆固醇血症。

【应用原则】

本药为肝药酶诱导剂,可提高肝药酶活性,长期用药不但加速自身代谢,还可加速其他药物代谢。长期服用巴比妥类药物者如应用氟烷、恩氟烷、甲氧氟烷等麻醉剂,可增加其代谢产物而增加肝脏毒性。巴比妥类与氯胺酮(ketamine)同时应用时,特别是大剂量静脉给药,可增加血压降低、呼吸抑制的危险性。

【使用方法】

成人剂量:

(1)口服:镇静,1次15~30 mg,1日3次。催眠,1次60~90mg,睡前服用。抗癫痫,1次15~30 mg,1日3次。极量,1次250 mg,1日500 mg。

(2)肌肉注射:催眠,1次100 mg。抗癫痫,1次100~200 mg,必要时每4~6小时重复1次,24小时内不超过500 mg。抗惊厥,1次100~200 mg,必要时可重复,24小时内总量可达400 mg。麻醉前用药,1次100~200 mg。妊娠呕吐,1次100 mg,必要时6小时重复1次。极量,1次250 mg,1日500 mg。

(3)静脉注射:用于癫痫持续状态,1次200~250 mg缓慢注射,必要时6小时重复1次。肝功能不全时减少初始剂量。

儿童剂量:

(1)口服:镇静,1次2 mg/kg,或按体表面积60 mg/m2,1日2~3次。抗癫痫,1次2 mg/kg,或按体表面积60 mg/m2,1日2~3次。

(2)肌肉注射:镇静或麻醉前应用,1次按体重2 mg/kg。抗惊厥或催眠,每次按体重3~5 mg/kg,或按体表面积125 mg/m2,1日2~3次。

(3)术后用药,1次8~30 mg。

【慎用及禁忌】

慎用:

(1)肺功能不全者。

(2)老年患者。

(3)有药物滥用史者。

(4)糖尿病、甲状腺功能亢进、肾上腺功能减退已处于临界状态者。

(5)高血压、心脏病患者。

(6)注意缺陷多动障碍(ADHD)患者。

(7)疼痛不能控制者。

(8)妊娠及哺乳妇女。

(9)高空作业、驾驶员、精细和危险工种作业者。

禁用:

(1)对本药过敏者。

(2)严重肝、肾功能不全及肝硬化患者。

(3)严重肺功能不全、支气管哮喘、呼吸抑制患者。

(4)血卟啉病患者。

(5)贫血患者。

(6)糖尿病未控制患者。

【不良反应】

(1)用于抗癫痫时最常见的不良反应为镇静,但随着疗程的持续,其镇静作用逐渐变得不明显。

(2)可能出现认知和记忆的缺损。

(3)长期用药,偶见叶酸缺乏和低钙血症。

(4)罕见巨幼红细胞性贫血、血小板减少性紫癜、白细胞减少、粒细胞缺乏症、巨红细胞症、高铁血红蛋白血症、淋巴细胞增多。

(5)大剂量时可产生眼球震颤、共济失调和严重的呼吸抑制。

(6)用本药的患者中约1%~3%出现皮肤反应,多见者为各种皮疹,严重者可出现剥脱性皮炎和多形红斑或Stevens-Johnson综合征,中毒性表皮坏死极为罕见。

(7)有报道用药者出现肝炎和肝功能紊乱。

(8)长时间使用可发生药物依赖,停药后易发生戒断综合征。

(9)血凝功能障碍。

(10)罕见骨软化。

【注意事项】

(1)对任一种巴比妥过敏者,可能对本药过敏。

(2)作为抗癫痫药应用时,可能需10~30天才能达到最大效果,需按体重计算药量,如有可能应定期测定血药浓度,以达最佳疗效。

(3)停药阶段应逐渐减量,以免导致癫痫发作,甚至出现癫痫持续状态。

(4)肝功能不全者,用量应从小剂量开始。

(5)长期用药可产生精神或躯体依赖性,停药需逐渐减量,以免引起戒断症状。当用其他抗癫痫药替代本药时,本药用量应逐渐减小,同时逐渐增加替代药的用量,以控制癫痫发作。

(6)静脉注射苯巴比妥时每分钟不应超过60 mg,注射速度过快可导致严重呼吸抑制;肌肉和缓慢静脉注射多用于癫痫持续状态,临用前加适量灭菌注射用水稀释。

(7)本药注射应选择较粗的静脉,以减少局部刺激,否则有可能引起血栓形成。切勿选择曲张的静脉,应避免药物外渗或注入动脉内;外渗可引起组织化学性损伤;注入动脉则可引起局部动脉痉挛、疼痛,甚至发生肢端坏疽。

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